Заявка на обратный звонок

Основные данные

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Номер телефона:

Номер полиса:

Почта:

Детали приема

Медицинская услуга:

Врач:

Дата приема:

Внимание! В случае первого обращения по полису ОМС вам будет отказано в услуге при отсутствии направления и документов (направление, паспорт, полис, снилс)!

Согласие на обработку персональных данных (ФЗ N 152 от 27.07.2006).


Фамилия
Ваш EMAIL
Ваш телефон
Имя
Отчество
Дата рождения
Номер полиса
медицинская услуга
Врач
Дата приема

Запись на приём по ОМС

Заявка на обратный звонок

Основные данные

Детали приема